ŽIADOSŤ

o odpustenie príspevku v zmysle  VZN č. 8/2011, ktorým sa mení a dopĺňa VZN č. 3/2008 o určení výšky príspevku na čiastočnú úhradu nákladov v školách a školských zariadeniach v zriaďovateľskej pôsobnosti mesta Žiar nad Hronom v ZUŠ

Žiadateľ
Priezvisko:                                                                Meno:
	
Dátum narodenia:                                                     Rodné číslo:	
Trvalý  pobyt:                                                           Telefón:

Údaje o dieťati, žiakovi
Priezvisko:                                                                Meno: 
	
Dátum narodenia:                                                     Rodné číslo: 	
Trvalý  pobyt:                                                           

Škola, školské zariadenie v ktorom si uplatňuje žiadateľ nárok na zníženie príspevku:
Názov: 
Adresa: 
Navštevuje odbor: (hudobný, výtvarný, tanečný, lit. Dramatický)
                   forma: indiv., skupinová

Čestne vyhlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (-á) právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov.

V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam svojim podpisom písomný súhlas mestu  Žiar nad Hronom na využívanie mojich osobných údajov uvedených v žiadosti na účely zníženia príspevku. 

V Žiari nad Hronom  dňa  ........................................        	...................................................
                                                                                        podpis  žiadateľa  

Príloha: Potvrdenie o poberaní dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi.