Názov spoločenstva, sídlo, osoba oprávnená konať v mene spoločenstva,  telefónny kontakt

Mestský úrad Žiar nad Hronom
Š. Moysesa č. 46
965 19 Žiar nad Hronom

Vec
Podnet na zabezpečenie výrubu stromov a krov rastúcich pri obytných domoch na pozemkoch vo vlastníctve mesta (verejná zeleň)

Miesto výrubu stromov a krov (ulica, súpisné číslo, č. parcely, k.ú.):

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Druh (stromy a kry), počet stromov a krov:
............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Odôvodnenie výrubu:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním mojich osobných údajov na Mestskom úrade v Žiari nad Hronom, 
Š. Moysesa 46. Poskytnutie údajov je dobrovoľné a bez dôsledkov s tým, že tieto údaje môžu byť spracované pre účel: podnet na zabezpečenie výrubu stromov a krov rastúcich pri obytných domoch na pozemkoch vo vlastníctve mesta (verejná zeleň) v zmysle zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov.

V Žiari nad Hronom, dňa ...................                                  	.....................................................	 
                                                                                                             podpis žiadateľa (pečiatka)