V Y H L Á S E N I E
                o zmene slovenského mena na jeho cudzojazyčný ekvivalent
             podľa § 7 ods. l  písm. a)  zák. č. 300/1993 Z.  z.  v platnom znení
                                                                /pre plnoletú osobu/

Žiadateľ:

Meno a priezvisko                              ................................................................................

Dátum a miesto narodenia                  ...............................................................................

Rodné číslo                                         ...............................................................................

Trvalý pobyt                                       ................................................................................

Vyhlasujem, že 
slovenské meno       ..............................................     má cudzojazyčný ekvivalent

                               ..............................................     /z .......................... jazyka/,
a žiadam, aby bola vykonaná zmena zápisu môjho mena na tento ekvivalent.

Dátum: ..............................

                                                                             ...........................................
                                                                                       podpis žiadateľa

Osvedčujúci orgán:
/podpisujte pred matrikárkou
príslušného matričného úradu,
v opačnom prípade musia byť
podpisy úradne osvedčené/

K vyhláseniu sa prikladá:
-   Rodný list
-   Potvrdenie Zastupiteľského úradu  ................................................................... o používaní cudzojazyčného
    ekvivalentu mena /dokladá sa len v prípade, ak cudzojazyčná podoba mena nie je uvedená v zozname mien/
-   Občiansky preukaz