Meno, priezvisko, adresa stavebníka
_________________________________________________________________________________
                                                                      
                                                                                                            Mesto Žiar nad Hronom
								      Odbor životného prostredia
                                                                                                            Š. Moysesa 46
                                                                                                            965 19  Žiar nad Hronom                                                                                                            

Vec 
Žiadosť o stavebné povolenie na vodnú stavbu

I. Meno, priezvisko, adresa stavebníka:

..................................................................................................................................................................
žiadam (-e) o vydanie stavebného povolenia podľa § 58 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov (ďalej len stavebný zákon) a vyhlášky NR SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona a zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNP č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (ďalej len vodný zákon)
na stavbu:
...................................................................................................................................................................
na pozemku parc. č.: ............................................ v kat. území: ..............................................................
miesto stavby: ...........................................................................................................................................
druh: ............................................... účel a spôsob užívania:.................................................................... ...................................................................................................................................................................
predpokladaný termín dokončenia stavby: ...............................................................................................
Pri dočasnej stavbe doba jej trvania..........................................................................................................
Parcela podľa katastra nehnuteľností vedená ako: zastavaná plocha, záhrada, lesná plocha, ostatná plocha, iné: ...............................................................................................................................................
(nehodiace sa – vyškrtnúť).
Parcelné čísla susedných pozemkov podľa kópie z katastrálnej mapy: ...................................................................................................................................................................
Parcelné čísla ostatných pozemkov, ktoré sa majú použiť ako stavenisko – napr. časť verejného priestranstva: ............................................................................................................................................
druh: ........................................... kat. územie: ............................. vlastník: .............................................
...................................................................................................................................................................

K stavebnému pozemku má stavebník:  
- vlastnícke právo (LV č.)
- iné právo, uviesť aké /podľa § 139/1 zák.50/1976 Zb./: ...................................................................................................................................................................

II. Údaje o spracovateľovi dokumentácie- projektant:
Projektovú dokumentáciu stavby vypracoval:
- meno a priezvisko ...................................................................................................................................
- presná adresa       ...................................................................................................................................
 (uviesť meno, resp. názov, adresu, číslo a rozsah oprávnenia podľa preukazu odbornej   spôsobilosti)
- u jednotlivých stavieb:   vzdelanie projektanta .......................................................................................
                                        dĺžka praxe projektanta ....................................................................................

III. Spôsob uskutočnenia stavby:
- svojpomocne
- dodávateľsky: zhotoviteľom stavby bude ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
- pri stavbe realizovanej svojpomocne stavebný dozor bude vykonávať:
...................................................................................................................................................................
bytom.........................................................................................................................................................
ktorý je oprávnený na vykonávanie tejto činnosti v zmysle zákona č. 136/1995 Z. z. a vlastní preukaz odbornej spôsobilosti a pečiatku ako odborne spôsobilá osoba pre túto činnosť.

Podpis osoby vykonávajúcej stavebný dozor:  ....................................................

                                                                                      Odtlačok pečiatky:

- u jednotlivých stavieb stavebník zabezpečí odborné vedenie osobou, ktorá má vysokoškolské vzdelanie stavebného smeru alebo architektonického, alebo odborné stredoškolské vzdelanie stavebného smeru a min. 3 roky praxe:
meno a priezvisko: ...................................................................................................................................................................
vzdelanie:.................................................................................. dĺžka praxe:............................................ 
adresa:.......................................................................................................................................................

                                                                                    ....................................................                                                                      
                                                                                              podpis tejto osoby  

IV. Vyjadrenie vlastníkov susedných pozemkov:

Podpísaný ...................................................................................................................... bytom (presná adresa) .................................................................................................................. ako vlastník susednej
nehnuteľnosti parc. č. .............................. po oboznámení sa s projektom včítane situácie súhlasím so
stavbou .....................................................................................................................................................
podľa predloženého  projektu  včítane  situácie,  nesúhlasím  s  výstavbou  z  týchto  dôvodov: ...................................................................................................................................................................

V ...................................... dňa ...............................                     Podpis: ..............................................

Podpísaný ......................................................................................................................... bytom (presná
adresa) .................................................................................................................. ako vlastník susednej
nehnuteľnosti parc. č. .............................. po oboznámení sa s projektom včítane situácie súhlasím so
stavbou .....................................................................................................................................................
podľa predloženého  projektu  včítane  situácie,  nesúhlasím  s  výstavbou  z  týchto  dôvodov: ...................................................................................................................................................................

V ...................................... dňa ...............................                     Podpis: ................................................

Podpísaný ......................................................................................................................... bytom (presná
adresa) .................................................................................................................. ako vlastník susednej
nehnuteľnosti parc. č. .............................. po oboznámení sa s projektom včítane situácie súhlasím so
stavbou .....................................................................................................................................................
podľa predloženého  projektu  včítane  situácie,  nesúhlasím  s  výstavbou  z  týchto  dôvodov: ...................................................................................................................................................................

V ...................................... dňa ...............................                     Podpis: ................................................

Podpísaný ......................................................................................................................... bytom (presná
adresa) .................................................................................................................. ako vlastník susednej
nehnuteľnosti parc. č. .............................. po oboznámení sa s projektom včítane situácie súhlasím so
stavbou .....................................................................................................................................................
podľa predloženého  projektu  včítane  situácie,  nesúhlasím  s  výstavbou  z  týchto  dôvodov: ...................................................................................................................................................................

V ...................................... dňa ...............................                     Podpis: ................................................

Všetky údaje uvedené v žiadosti o vydanie stavebného povolenia sú pravdivé a presné.

V ..................................... dňa ............................. Podpis stavebníka ................................................
Súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním mojich osobných údajov na Mestskom úrade v Žiari nad Hronom, Š. Moysesa 46. Poskytnutie údajov je dobrovoľné a bez dôsledkov 
s tým, že tieto údaje môžu byť spracované pre účel: stavebné povolenie v zmysle zák. č. 428/2002 Zb. o ochrane osobných údajov. Súhlas je daný na dobu neurčitú a podľa § 20 ods. 3 cit. zákona je ho možné kedykoľvek písomne odvolať.

V Žiari nad Hronom, ..................................                          ........................................................
                                                                                                                      Podpis

Prílohy:

1.	Doklady, ktorými stavebník preukazuje, že je vlastníkom pozemku alebo stavby alebo má k pozemku či stavbe iné právo, ktoré ho oprávňuj zriadiť na pozemku požadovanú stavbu alebo vykonať zmenu stavby alebo udržiavacie práce na nej (list vlastníctva nie starší ako 3 mesiace, zmluvy, výpis z katastra nehnuteľností so správnym kolkom € 8 ...).
2.	Snímka z katastrálnej mapy so správnym kolkom € 8.
3.	Doklad o zaplatení správneho poplatku v zmysle č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov vo výške € 30.
4.	Rozhodnutie o umiestnení stavby, alebo doklad o upustení od územného rozhodnutia a súhlas podľa § 120 stavebného zákona, ktorý vydáva príslušný stavebný úrad.
5.	Projektovú dokumentáciu stavby (3x) vypracovanú oprávnenou osobou v troch vyhotoveniach. Projektová dokumentácia musí zahŕňať situačný nákres a technickú správu.
6.	Doklady o rokovaní s orgánmi štátnej správy a s účastníkmi konania (súhlasné stanoviská vlastníkov susedných pozemkov alebo ich zoznam).
7.	Stanovisko orgánu štátnej správy ochrany prírody a krajiny.
8.	Rozhodnutie o odňatí pôdy z PPF, LPF, ak bolo na stavbu vydané. V prípade, že domová studňa bude realizovaná na pozemku definovanom ako TTP, orná pôda alebo záhrada, je potrebné podať žiadosť o trvalé odňatie z poľnohospodárskej pôdy na Obvodnom pozemkovom úrad.
9.	Stanoviská správcov inžinierskych sietí:
-	Stredoslovenská energetika, a. s., Ul. Republiky 5, 010 47 Žilina
-	Stredoslovenská vodárenská spoločnosť, a. s., Banská Bystrica
-	Stredoslovenský plynárenský priemysel, a. s., Bratislava
-	T-Com, Orange, T-mobile, O2.
10.	Iné doklady: