EVIDENČNÝ LIST PSA

1. Držiteľ psa:

a)	meno, priezvisko: ...................................................................................................................................
b)	trvalé bydlisko: .......................................................................................................................................
c)	dátum narodenia: ...................................................................................................................................
d)	názov firmy: ...........................................................................................................................................
sídlo: ......................................................................................................................................................
identifikačné číslo: ..................................................................................................................................

2. Adresa miesta držania psa: ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

3. Dátum narodenia psa: ....................................................................................................................................

4. Dátum, odkedy je pes držaný: ........................................................................................................................

5. Popis psa:

    a) Meno psa: ...................................................................................................................................................
    b) Evidenčné číslo známky: .............................................. vydaná dňa: ........................................................
    c) Plemeno: .....................................................................................................................................................
    d) Vek: .............................................................................................................................................................
    e) Pohlavie: .....................................................................................................................................................
    f) Výška v cm: .................................................................................................................................................
    g) Farba: .........................................................................................................................................................

6. Iné skutočnosti: ..............................................................................................................................................
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V Žiari nad Hronom dňa ..........................                                  ..........................................
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