Sťažovateľ:
	
(Meno a priezvisko; adresa trvalého alebo prechodného pobytu fyzickej osoby/ Názov, sídlo právnickej osoby, meno  a priezvisko osoby oprávnenej za ňu konať)

        Mesto Žiar nad Hronom
        Š. Moysesa 46	
        965 19 Žiar nad Hronom 	

Sťažnosť voči porušeniu Etického kódexu

Predmet a odôvodnenie sťažnosti:
	
(Sťažnosť musí byť zrozumiteľná; musí byť zrejmé na aké porušenie poukazuje) 

Sťažnosť je zameraná proti:
	
(Meno a priezvisko zamestnanca, proti ktorému smeruje sťažnosť)

V ..................................., dňa .............................

..............................................
       podpis sťažovateľa 

Sťažovateľ svojim podpisom potvrdzuje, že  v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov dáva Mestu Žiar nad Hronom , IČO: 00 321 125, Š. Moysesa č.  46, 965 19 Žiar nad Hronom súhlas so správou, spracovaním a uchovaním  osobných údajov pre účely evidencie sťažnosti. Súhlas je daný po dobu trvania účelu spracúvania osobných údajov. Sťažovateľ berie na vedomie, daný súhlas má právo písomne odvolať.