Meno, priezvisko, adresa stavebníka ________________________________________________________________

	Mesto Žiar nad Hronom
	Odbor životného prostredia                                                                                                                  
	Š. Moysesa 46
	965 19  Žiar nad Hronom

Návrh na vydanie kolaudačného rozhodnutia podľa § 76 Zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) pre vodnú stavbu – studňu pre potreby jednotlivých občanov – domácností + Žiadosť o povolenie na odber vody podľa § 21 ods. písm. b vodného zákona
                                       
A.	Žiadateľ – stavebník: 

Meno a priezvisko ...................................................................................................................................

Adresa ......................................................................................................................................................

B. Stavba: 

Označenie a miesto stavby ....................................................................................................................

Katastrálne územie ....................................................................  Číslo parcely ....................................

Projektant  ...............................................................................................................................................
meno, priezvisko, (názov), adresa (sídlo)
	
Stavebný dozor (zhotoviteľ) ..................................................................................................................
meno, priezvisko, (názov), adresa (sídlo)

Predpokladaný termín dokončenia stavby  ..........................................................................................

Termín úplného vypratania staveniska a dokončenie úprav okolia stavby ......................................

Údaj, či sa bude vykonávať skúšobná prevádzka a čas jej trvania  ..................................................

Dátum a číslo stavebného povolenia  ..................................................................................................

Dátum a číslo povolenia zmeny stavby pred jej dokončením.............................................................

Prílohy:
•	stavebné povolenie	
•	projekt stavby schválený v  stavebnom konaní
•	zoznam a zdôvodnenie vykonaných odchýlok od dokumentácie overenej v stavebnom konaní
•	doklad o uhradení správneho poplatku v pokladni MsÚ (20 €)
•	iné prílohy podľa § 17ods. 2  Vyhl. č. 453/2000 Z. z. 
•	geometrický plán na zameranie skutočnej realizácie stavby 

Žiadosť o povolenie na odber podzemnej  vody

Žiadateľ......................................................., trvalo bytom .......................................................................

žiadam o povolenie na odber podzemných vôd z vodného zdroja podľa § 21 ods. 1 písm. b) zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách.

Odber podzemnej vody z vodného zdroja – vodná stavba – studňa.......................................................

Na parcele číslo: .......................................... k. ú. ....................................................................................

Odber bude slúžiť pre účely :.................................................................................................................

Predpokladaný odber v l/s .............................., spôsob odberu /sezónny, celoročný, počet mesiacov 

v roku /:..........................................................., spôsob merania odoberanej vody :..............................

V Žiari nad Hronom, dňa  ............................

                                                            .........................................................
                                                                                                                         podpis žiadateľa  

Súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním mojich osobných údajov na Mestskom úrade v Žiari nad Hronom, Š. Moysesa 46. Poskytnutie údajov je dobrovoľné a bez dôsledkov 
s tým, že tieto údaje môžu byť spracované pre účel: kolaudačné rozhodnutie a povolenie na odber vody v zmysle zák. č. 428/2002 Zb. o ochrane osobných údajov. Súhlas je daný na dobu neurčitú a podľa § 20 ods. 3 cit. zákona je ho možné kedykoľvek písomne odvolať.

V Žiari nad Hronom, ..................................                          ........................................................
                                                                                                                      podpis