Mesto Žiar nad Hronom
								Š. Moysesa 46
								965 19  Žiar nad Hronom

 	V Žiari nad Hronom 

Vec
Oznámenie

údajov potrebných pre určenie výšky poplatku za znečisťovanie ovzdušia na rok ...............

	Prevádzkovateľ malého zdroja oznamuje podľa zákona NR SR č. 401/1998 Z.z. o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia v znení ďalších predpisov Mestu Žiar nad Hronom tieto údaje potrebné pre určenie výšky poplatku:

a)	Všeobecné údaje
Adresa zdroja:	...............................................................................................................................
Prevádzkovateľ zdroja (adresa):	...........................................................................................
Bankové spojenie:			...........................................................................................
Dátum zahájenia prevádzky:		...........................................................................................

Malý zdroj – názov technológie, výroby:

	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
	...........................................................................................................................................
	
b)	Údaje o malých zdrojoch
Množstvo znečisťujúcej látky:	............................................................................................
(napr. množstvo prečerpaných PHM, množ. použitých lakov a riedidiel, množ. uloženého odpadu, skládka palív a pod.)
Množstvo spáleného paliva:		............................................................................................
(plyn, drevo, čierne uhlie a koks, hnedé uhlie, ľahký vykurovací olej, ťažký vykurovací olej, nafta)

Súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním mojich osobných údajov na Mestskom úrade v Žiari nad Hronom, Š. Moysesa 46. Poskytnutie údajov je dobrovoľné a bez dôsledkov s tým, že tieto údaje môžu byť spracované pre účel: oznámenie údajov potrebných pre určenie výšky poplatku za znečisťovanie ovzdušia v zmysle zák. č. 428/2002 Zb. o ochrane osobných údajov.

Oznámenie vyhotovil:

V ................................................... dňa .........................................	................................................
	podpis (pečiatka)