Príloha č. 1	

Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

1.	Žiadateľ 

            ....................................................................................................... 
            Priezvisko a meno /u žien aj rodné               	

2.   Dátum narodenia ...........................................................            	
      
        3.   Trvalý pobyt    ..............................................................................................................                                   
           Telefónne číslo  ..................................................
           Rod. príslušník. .................................................. č. telefónu ......................................... 	
     
       4. Štátne občianstvo …..................................  národnosť  ...................................
	
     5.  Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): 
                 slobodný (á)                                       
                 ženatý, vydatá                                                
                rozvedený (á)
                ovdovený (á)
                žijem s druhom (s družkou) 

      6.  Ak je žiadateľ dôchodca: druh dôchodku, ...............................................                                         
         výška dôchodku .................................. mesačne EUR	
    
      7. Druh sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená 
              Opatrovateľská služba                                      
              Zariadenie opatrovateľskej služby                    
              Zariadenie pre seniorov
              Denný stacionár     
        	
   8. Forma sociálnej služby  
              terénna                                         
              ambulantná                                
              denný pobyt  
              týždenný pobyt
              celoročný pobyt
          	
    9. Čím žiadateľ odôvodňuje potrebu poskytovania sociálnej služby 

…......................................................................................................................................................... 
…......................................................................................................................................................... 
…......................................................................................................................................................... 
	
    10. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti
        Meno a priezvisko                           príbuzenský vzťah                          rok narodenia 
     .................................................................................................................................................
     .................................................................................................................................................
     .................................................................................................................................................
	
  11. Prečo rodinní príslušníci nemôžu sami opatrovať žiadateľa?
      ...............................................................................................................................................
      ...............................................................................................................................................
           	
  12. Príbuzní bývajúci mimo spoločnej domácnosti – manžel(ka), rodičia, deti, vnuci,
          Meno a priezvisko           príbuzenský vzťah                 bydlisko  
        .....................................................................................................................................................
        ......................................................................................................................................................
        ....................................................................................................................................................
	
    13. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka):
         Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á)        
         právnych  následkov uvedenia nepravdivých údajov. 

         Dňa ................................                              ........................................................
                                                                               vlastnoručný podpis žiadateľa

15. Zoznam príloh
 -  potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o zdravotnom stave žiadateľa (Lekársky nález na     
    účely  posúdenia odkázanosti na sociálnu službu, prepúšťacia správa, odborné vyšetrenia)
-  posudok a právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu vydaný inou obcou alebo   
   vyšším  územným celkom,  ak tento bol vydaný
-  právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony, ak toto bolo vydané
-  komplexný posudok vydaný Úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie     
    sociálnych    dôsledkov ťažkého   zdravotného postihnutia, ak tento bol vydaný