ŽIADOSŤ
o zníženie mesačného príspevku na čiastočnú úhradu nákladov na činnosť ŠKD v zmysle VZN č. 5/2013 o určení výšky príspevku  v školách a školských zariadeniach v zriaďovateľskej pôsobnosti Mesta Žiar nad Hronom 

Žiadateľ
Priezvisko:                                                                Meno:
	
Dátum narodenia:                                                     Rodné číslo:	
Trvalý  pobyt:                                                           Telefón:

Údaje o dieťati, žiakovi
Priezvisko:                                                                Meno:
	
Dátum narodenia:                                                     Rodné číslo:	
Trvalý  pobyt:                                                           

Škola, školské zariadenie v ktorom si uplatňuje žiadateľ nárok na zníženie príspevku:
Názov: ŠKD
Adresa:                                          	

Čestne prehlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov.

V zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam svojim podpisom písomný súhlas Mestu  Žiar nad Hronom na využívanie mojich osobných údajov uvedených  v  žiadosti  na účely zníženia príspevku. 

V Žiari nad Hronom   dňa  ........................................                                                                                                                              
...................................................
                                                                                              podpis  žiadateľa  

Príloha: Potvrdenie o poberaní dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi