(žiadateľ – meno, priezvisko, obchodné meno, adresa žiadateľa, IČO a telef. číslo)

						
								Mesto Žiar nad Hronom
								Ul. Š. Moysesa 46
								965 19 Žiar nad Hronom

VEC:
Žiadosť o vytvorenie vyhradených parkovacích miest pre fyzické a právnické osoby mimo BSD, SBD, SVB

Žiadateľ (meno a priezvisko, resp. obchodné meno):

......................................................................................................................................................
                                               .......................................................................................................................................................

Zdôvodnenie žiadosti:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Umiestnenia (ulica, parcelné číslo) a počet parkovacích miest:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

V Žiari nad Hronom dňa..................................          ...................................................................
								podpis žiadateľa, pečiatka
								    (oprávnený zástupca)

Prílohy:

1.	Jednoduchý situačný nákres ich umiestnenia  (pokiaľ nie je súčasťou projektu stavebného
      povolenia)

Svojím podpisom potvrdzujem, že v zmysle zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov dávam týmto súhlas Mestu Žiar nad Hronom, IČO: 00 321 125, Š. Moysesa 46, 965 01 Žiar nad Hronom, so správou, spracovaním a uchovaním mojich uvedených  osobných údajov a na ich poskytnutie inej osobe výhradne na účel evidencie žiadateľov o vyhradené parkovacie miesto a s tým súvisiacich úkonov. Súhlas je daný po dobu trvania účelu spracúvania osobných údajov a beriem na vedomie, že daný súhlas mám právo písomne odvolať v prípade, ak dôjde v rámci trvania účelu spracúvania osobných údajov zo strany Mesta Žiar nad Hronom k porušeniu jeho povinností.

V Žiari nad Hronom dňa ..................................          ..................................................................
								podpis žiadateľa, pečiatka
								    (oprávnený zástupca)