Meno (názov firmy) a adresa (sídlo firmy) žiadateľa

Mestský úrad Žiar nad Hronom
Š. Moysesa 46
965 19 Žiar nad Hronom

Vec
Žiadosť o povolenie uzávierky*, obchádzky*, odklone* miestnej komunikácie 

(* - nehodiace sa škrtnite)

V zmysle § 7 zákona číslo 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov žiadam o povolenie uzávierky*, obchádzky* odklonu*  miestnej komunikácie nasledovne :

Mesto, miestna časť, ulica a dĺžka (uviesť o ktorú komunikáciu a jej úsek v m sa jedná): ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Druh uzávierky (čiastočná* – úplná*):  

Doba uzávierky, obchádzky, odklonu (uviesť čas od – do, s prípadným prerušením počas soboty, nedele, sviatkov a pod.):  ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dôvod žiadosti (s uvedením rozsahu prác): ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Návrh trasy obchádzky (s ohľadom na MHD, SAD, nadmernú a nadrozmernú dopravu):
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Zabezpečenie oblasti dopravným značením a dopravnými zariadeniami :  ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zodpovedná osoba (meno, priezvisko, titul, funkcia, telef. kontakt) : ........................................................................................................................................

V ................................ dňa ..............................

	

			                                    
                                                                           .............................................................
							      	     podpis žiadateľa
         (u právnických osôb odtlačok pečiatky, meno,
                priezvisko, funkcia a podpis štatutárneho
                                                                                                     zástupcu/oprávnenej osoby)

								                                 

Prílohy:
1, Harmonogram prác, pokiaľ sa uzávierka požaduje na dlhší čas ako tri dni. 
    Harmonogram musí obsahovať množstvo a časový priebeh jednotlivých druhov 
    prác, počet a nasadenie pracovníkov, druhy, počet a nasadenie rozhodujúcich 
    mechanizmov vrátane vozidiel, konkrétny rozpis zabezpečeného materiálového 
    pokrytia.
2, Vyhlásenie žiadateľa o tom, že dodávateľ je pripravený na vykonanie prác v 
    predpokladanom rozsahu a požadovanom čase z hľadiska zabezpečenia 
    dostatočným počtom pracovníkov, mechanizačných prostriedkov a materiálov. 

3, Nákres situácie s vyznačením zabezpečenia pracovného miesta
2, Písomné stanovisko Okresného riaditeľstva PZ SR, Okresný dopravný inšpektorát, 
    Žiar nad Hronom

Svojím podpisom potvrdzujem, že v zmysle zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov dávam týmto súhlas Mestu Žiar nad Hronom, IČO: 00 321 125, Š. Moysesa 46, 965 01 Žiar nad Hronom, so správou, spracovaním a uchovaním mojich uvedených  osobných údajov a na ich poskytnutie inej osobe výhradne na účel evidencie žiadateľov o povolenie uzávierky, obchádzky a odklonu MK a s tým súvisiacich úkonov. Súhlas je daný po dobu trvania účelu spracúvania osobných údajov a beriem na vedomie, že daný súhlas mám právo písomne odvolať v prípade, ak dôjde v rámci trvania účelu spracúvania osobných údajov zo strany Mesta Žiar nad Hronom k porušeniu jeho povinností.

V Žiari nad Hronom dňa ..................................      

                                                                      ..................................................................
								     podpis žiadateľa
         (u právnických osôb odtlačok pečiatky, meno,
                priezvisko, funkcia a podpis štatutárneho
                                                                                                     zástupcu/oprávnenej osoby)