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(meno a priezvisko žiadateľa, adresa)

V Žiari nad Hronom, 

									Mestský úrad 
									Š. Moysesa 46
 									965 19  Žiar nad Hronom	

Vec: Žiadosť o vydanie potvrdenia o blízkom, príbuzenskom vzťahu  v zmysle zákona 140/2014 Z.z. o nadobúdaní vlastníctva poľnohospodárskeho pozemku v znení neskorších predpisov (§ 4 odst. 1, písm. c)

 Žiadateľ :

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týmto žiadam o vydanie potvrdenia o blízkom/príbuzenskom vzťahu k osobe (meno, priezvisko, dátum narodenia, bydlisko) 

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Dôvod podania žiadosti:.................................................................................................................  

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								      	        podpis

Prílohy:  

rodný list       

sobášny list	

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