Meno (názov firmy) a adresa (sídlo firmy) žiadateľa

Mestský úrad Žiar nad Hronom
Š. Moysesa 46
965 19 Žiar nad Hronom

Vec
Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania miestnej komunikácie

V zmysle § 8 zákona číslo 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov žiadam o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie nasledovne :

Mesto, miestna časť, ulica (uviesť o ktorú komunikáciu a jej úsek sa jedná): ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Doba zvláštneho užívania (uviesť čas od – do):  ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Odôvodnenie žiadosti (treba uviesť aj to, aké vozidlá budú vjazd používať): ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

 
Zabezpečenie oblasti zvláštneho užívania dopravným značením a dopravnými zariadeniami :  ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zodpovedná osoba (meno, priezvisko, titul, funkcia, telef. kontakt) : ........................................................................................................................................

Je nutná čiastočná resp. úplná uzávierka ? : ...........................................................

V ................................ dňa ..............................

					

			                                    
                                                                           .............................................................
							      	     podpis žiadateľa
         (u právnických osôb odtlačok pečiatky, meno,
                priezvisko, funkcia a podpis štatutárneho
                                                                                                     zástupcu/oprávnenej osoby)

								                                 

Prílohy:
1, nákres situácie s vyznačením zabezpečenia
2, písomné stanovisko Okresného riaditeľstva PZ SR, Okresný dopravný inšpektorát, 
    Žiar nad Hronom

Svojím podpisom potvrdzujem, že v zmysle zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov dávam týmto súhlas Mestu Žiar nad Hronom, IČO: 00 321 125, Š. Moysesa 46, 965 01 Žiar nad Hronom, so správou, spracovaním a uchovaním mojich uvedených  osobných údajov a na ich poskytnutie inej osobe výhradne na účel evidencie žiadateľov o povolenie zvláštneho užívania MK a s tým súvisiacich úkonov. Súhlas je daný po dobu trvania účelu spracúvania osobných údajov a beriem na vedomie, že daný súhlas mám právo písomne odvolať v prípade, ak dôjde v rámci trvania účelu spracúvania osobných údajov zo strany Mesta Žiar nad Hronom k porušeniu jeho povinností.

V Žiari nad Hronom dňa ..................................      

                                                                      ..................................................................
								     podpis žiadateľa
         (u právnických osôb odtlačok pečiatky, meno,
                priezvisko, funkcia a podpis štatutárneho
                                                                                                     zástupcu/oprávnenej osoby)