ŽIADOSŤ O VYDANIE SÚHLASU NA VÝRUB DREVÍN RASTÚCICH MIMO LESA 
Podľa § 47 ods. 3, zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. ochrane prírody a krajiny

Žiadateľ (meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu)
Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko (názov) Obchodné meno: ...........................................................................................................
Trvalý pobyt (sídlo) Miesto podnikania......................................................................................................................
	
žiadam o vydanie súhlasu na výrub ................ ks stromov, kríkov .............................. m2
týchto druhov: 	............................................................... ks ................... obvod kmeňa .......................... cm
		............................................................... ks ................... obvod kmeňa .......................... cm
		............................................................... ks ................... obvod kmeňa .......................... cm
		............................................................... ks ................... obvod kmeňa .......................... cm
		............................................................... ks ................... obvod kmeňa .......................... cm
rastúcich na parcele č. .............................. v  katastrálnom území .................................................................
lokalita/ulica ............................................................................................ 

Pozn.: Obvod kmeňa sa meria vo výške 130 cm nad zemou

Vlastníkom parcely je: ....................................................................................................................................
Užívateľom parcely je: ....................................................................................................................................

Odôvodnenie žiadosti:  ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Prílohy:
1.	List vlastníctva alebo iný doklad o vlastníctve k pozemku, na ktorom dreviny rastú.
2.	Kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne
3.	Doklad o zaplatení správneho poplatku (10 eur pre fyzickú osobu, 100 eur pre právnickú a fyzickú osobu oprávnenú na podnikanie).

Súhlas vlastníka/spoluvlastníkov pozemku s výrubom
(je potrebný v prípade, ak žiadateľ nie je vlastníkom pozemku, na ktorom drevina rastie, resp. je len jedným 
zo spoluvlastníkov.)

S výrubom drevín rastúcich mimo lesa uvedených v žiadosti  súhlasím/nesúhlasím za podmienok:
                                                      
1...................................................................................................................................................    ..........................
	podpis

2...................................................................................................................................................    ..........................
	podpis

3...................................................................................................................................................    ..........................
	podpis

Súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním mojich osobných údajov na Mestskom úrade v Žiari nad Hronom, 
Š. Moysesa 46. Poskytnutie údajov je dobrovoľné a bez dôsledkov s tým, že tieto údaje môžu byť spracované pre účel „Súhlas na výrub drevín rastúcich mimo lesa“ v zmysle zák. č. 428/2002 Zb. o ochrane osobných údajov. 

V ................................................... dňa .........................................		..................................................
	podpis (pečiatka)